申购部门（盖章）：  

实验室（团队、学科课题组、教学实验室）名称：

申购人（教师）

申购日期

购置与接收货物联系人

联系人手机

危险品类别：易制爆化学品（√）易制毒化学品（）在括号里打“√”

使用方向：

序号

品名

规格（ml、g、kg/瓶、桶、袋等）

级别（工业、化学、分析等）

数量

备注：

申购人签字：

二级学院意见：

                                         签字：          盖章：

教务处意见：

                                         签字：          盖章：